Strokovni direktor Splošne bolnišnice Celje mag. Franc Vindišar je na novinarski konferenci predstavili nekatere dodatne ugotovitve v zvezi z afero zamenjave pacientov ter ob tem ovrgel vrsto očitkov, ki so bili na celjsko bolnišnico usmerjeni s strani ministrstva za zdravje oz. so bili nanje naslovljeni preko medijev.
Kot je uvodoma dejal strokovni direktor mag. Franc Vindišar, so si v celjski bolnišnici vse od razkritja zamenjave identitet dveh pacientov prizadevali za odpravo škodljivih posledic tega nesrečnega dogodka. Med drugim so zagotovili popravke v sistemih zavarovanj in drugih dokumentacijah ter uredili izkop žare iz groba z napačno identiteto ter oddaje te pravim svojcem, ki bodo opravili pokop. Prav tako so svojcem predstavili vse ugotovitve, do katerih so prišli v analizi dogodkov od sprejema pacientov v obravnavo, do smrti enega in odpusta drugega. Svojcem je bila predstavljena tudi celotna zdravstvena dokumentacija, je povedal Vindišar in še enkrat poudaril, da je do zamenjave pacientov prišlo v postopku triaže, kjer pa nadzornih kamer zaradi zakonskih omejitev ne sme biti.
Vindišar je izpostavil tudi nekatera nova dejstva, ki so jih pridobili s strani svojcev. Svojci umrlega pacienta naj bi tako povedali, da se je zdravstveno stanje njihovega očeta slabšalo zadnje dni v času bivanja v DSO Loka pri Zidanem mostu ter, da v tem času ni bil popolnoma zavestno komunikativen, in da je bila dejanska komunikacija z njim otežena. Svojci so prepričani tudi, da polsedeč položaj ni bil ustrezen za njihovega očeta. Prav tako naj bi bolj verjeli informaciji, da je bil v času prevoza slabo orientiran ter ni bil sposoben verodostojno povedati svojega imena. Dodal je, da o slabšanju zdravstvenega stanja pred prihodom v bolnišnico priča tudi dokumentacija doma. Svojce so tudi presenetile vrednosti laboratorijskih preiskav vnetnih kazalcev, ki so bile opravljene ob sprejemu v bolnišnico, saj naj bi bile v času bivanja v DSO v mejah normale. Svojci pacienta, ki je umrl v celjski bolnišnici, so po navedbah Vindišarja, na posnetkih nadzornih kamer urgentnega centra tudi z veliko verjetnostjo prepoznali svojega očeta.
Svojci drugega pacienta, ki so bili zmotno obveščeni o smrti, pa naj bi bili naslednji dan po sprejemu v bolnišnico s strani osebja po telefonu seznanjeni z nestabilnim zdravstvenim stanjem pacienta. Povedal je, da svojcev novica, zaradi siceršnjega slabega zdravstvenega stanja očeta, ki naj bi trajalo že dalj časa, ni presenetila, jih je pa prizadela. Želje po obisku pa naj ne bi izrazili. Dan po obvestilu o smrti domnevnega očeta je po besedah Vindišarja sin prišel v bolnišnico ter podpisal izjavo o odstopu od obdukcije. Vrečko z osebnimi stvarmi pokojnika pa je pustil v bolnišnici.
Vindišar je ob tem podal še sporočilo svojcev, da ne želijo nadaljnje medijske pozornosti ter, da si želijo zgolj, da jim je omogočeno mirno in spoštljivo obdobje žalovanja.
SB Celje zavrnila očitke ministrstva za zdravje
Franc Vindišar je v nadaljevanju še zavrnil nekatere očitke, ki so se pojavili v medijih. Najprej je ovrgel očitek ministrstva za zdravje, ki je za malomarno označilo izvajanje potrebnih protokolov pri ugotavljanju identitete pacientov, kar naj bi potrjevalo dejstvo, da se je pacient v DSO vrnil v oblačilih s svojim imenom, dokumentacija in zapestnica pa sta bila na ime drugega pacienta.
Pojasnil je, da so na triaži pacienti identificirani zgolj na podlagi spremne dokumentacije, ki jo z njimi v bolnišnico pošlje domsko osebje. Stanovalci nekaterih domov imajo ob tem še identifikacijske zapestnice. Pri čemer je poudaril, da oznake, ki so zalikane ali našite na notranji strani oblačil, niso predpisano sredstvo za identifikacijo pacientov. “Ko so bile naši triažni sestri posredovane informacije, kateri pacient je v triažni ambulanti, je ta naredila identifikacijsko zapestnico, ki jo je imel pacient ves čas bivanja v bolnišnici, in ga s spremno dokumentacijo, ki je ustrezala tem podatkom, predala naprej v obravnavo. Oba pacienta sta bila v bolnišnico sprejeta preko sprejemne kopalnice, kjer sta bila preoblečena v bolnišnično perilo, njuno perilo pa je bilo shranjeno v plastično vrečko in s pacientoma poslano na oddelek, kjer se je v sobi hranilo v omarici posameznega pacienta. Ob odpustu iz bolnišnice je bil pacient preoblečen v ista oblačila, v katerih je prišel v bolnišnico,” je poudaril in dodal, da je samo ministrstvo za zdravje 26. 9. 2022 izdalo navodilo za postopek identifikacije pacientov v procesu zdravstvene obravnave, v katerih oznake na oblačilih niso opredeljene kot sredstvo identifikacije pacientov, ampak je to identifikacijska zapestnica.
Prav tako je Vindišar komentiral dvom ministrstva v interni strokovni nadzor. Poudaril je, da so v SB Celje izredni interni strokovni nadzor izvedli v skladu z vsemi zakonskimi določbami in določbami internega pravilnika. “Izvedla ga je komisija, v kateri sta sodelovala koordinatorja operativnih in neoperativnih strok, ki sta med drugim odgovorna za zagotavljanje najvišjih standardov kakovosti delovanja in strokovne varnosti na medicinskem področju. Izredni interni strokovni nadzor so opravili strokovnjaki s področja medicine, ki niso bili neposredno povezani s primerom. Pri svojem delu so ugotavljali objektivna dejstva, zato so tudi razjasnjevanje okoliščin zamenjave identitete zaključili na mestu, do koder sega videonadzor,” je dejal.
Dodal je še, da je v razgovorih triažna sestra navedla, da ji je bila identiteta pacienta podana s strani reševalca, ki je pacienta pripeljal v triažni prostor, vendar komisija ni imela možnosti, da bi soočila vse, ki so opravili predajo in prevzem ter identifikacijo pacienta. To namreč lahko stori le eksterni strokovni nadzor, ki bo vključeval vse, ki so sodelovali v tem dogodku, je poudaril.
Povedal je tudi, da skupnost socialnih zavodov Slovenije in nekatera društva odločno nasprotujejo, da bi stanovalci DSO-jev vseskozi nosili identifikacijske zapestnice, torej tudi med bivanjem v domu. Podprli pa so predlog celjske bolnišnice, da bi zaradi preprečitve takšnih dogodkov stanovalcem, ki prihajajo v zdravstveno obravnavo v bolnišnico, namestili identifikacijske zapestnice.
SB Celje podala predloge, ki bi pomagali preprečiti takšne dogodke
V SB Celje je trenutno v teku kar nekaj preiskav in nadzorov. Vindišar je ob tem poudaril, da aktivno sodelujejo z vsemi. Pri tem je izpostavil tudi medijsko poročanje o ovadbi zaradi suma povzročitve smrti iz malomarnosti. Kot je dejal, so za to izvedeli le iz medijev, informacije o tovrstni ovadbi pa s strani policije še niso prejeli. Tudi sicer se preiskava vodi v smeri raziskovanja kaznivega dejanja nevestnega dela v službi, je poudaril.
Vindišar je predstavil tudi nekatere predlagane rešitve za preprečevanje ponovitve tovrstnih dogodkov. Še enkrat je izpostavil, da so prepričani, da je do zamenjave identitete dveh pacientov ob sočasnem dovozu iz doma prišlo zaradi nedoslednosti in pomanjkljivosti v sistemu obravnave. Zato so v SB Celje podali nekaj predlogov za izboljšanje stanja na tem področju.
Menijo, da bi bilo treba izboljšati zdravstvene obravnave stanovalcev v DSO-jih saj v njih živijo posamezniki, katerih stanje se ob akutnih obolenjih praviloma zelo hitro poslabša. Tudi podatki pritrjujejo temu predlogu, saj je za posameznega stanovalca predvidenih skupaj kar 6 ur zdravniške oskrbe letno.
V celjski bolnišnici prav tako podpirajo obvezno identifikacijo stanovalcev socialno varstvenih zavodov, ko zapustijo dom in so napoteni v zdravstvene ustanove.
Menijo še, da je treba preveriti protokole prevozov z reševalnimi vozili ter zagotoviti dosledno izdajo izpolnjenih poročil o reševalnem prevozu, kjer se vključi še identifikacija pacienta ob predaji med reševalci in zdravstvenim osebjem, ki sprejme pacienta v nadaljnjo obravnavo in poudaril, da bodo v SB Celje protokole identifikacije, glede na izkušnje iz tega primera, dopolnili z ustreznimi kontrolnimi mehanizmi.
“Popolnoma soglašamo s pozivi strokovnjakov s področja kakovosti in varnosti v zdravstvu, Zdravniške zbornice in številnih zdravstvenih delavcev, da se odstopi od kriminalizacije napak v zdravstvu in pristopiti k analizi vzrokov zanje, pripravi predlogov za njihovo odpravo in seveda k zagotovitvi dodatnih kontrolnih mehanizmov.
Glede na aktualno dogajanje in odziv političnih odločevalcev bi ob koncu radi sporočili še naslednje. Medicinska stroka v slovenskih bolnišnicah ne sme postati odvisna od politike in trenutnih razmerij med političnimi strankami. Za zaščito in ohranitev integritete medicinske stroke je zato nujno, da funkcija strokovnega direktorja ni opredeljena kot politična funkcija,” je zaključil Vindišar.
