Po septembrski zamenjavi pacientov, ko so svojci pokopali napačnega sorodnika, je Urad za nadzor kakovost in investicije v zdravstvu uvedel sistemski nadzor v Splošni bolnišnici Celje, Zdravstvenem domu Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu.
Po poročanju Ministrstva za zdravje je bil predmet sistemskega nadzora nadzor nad izvajanjem predpisov s področja opravljanja zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega zavarovanja ter področja materialnega poslovanja in nadzor nad strokovnostjo, kakovostjo, in varnostjo dela pri posameznih izvajalcih pri zdravstveni obravnavi obeh pacientov.
Namen sistemskega nadzora je bil, na podlagi ugotovljenih pomanjkljivosti in sistemskih napak, zaradi katerih je prišlo do nezaželenega dogodka, podati priporočila in sistemske ukrepe, ki bodo zagotavljali kakovostno in varno obravnavo pacientov ter v prihodnosti preprečiti ponovitev tovrstnih ali podobnih nezaželenih dogodkov.
Komisija je v sklopu nadzora pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer SB Celje in opravila pogovore z vodstvi zavodov ter zaposlenimi kot tudi opravila oglede prostorov.
Komisija je ocenila, da obstaja skoraj ničelna možnost, da bi do napake prišlo pri identifikaciji pacientov v TDU Loka pri Zidanem Mostu in ob predaji reševalcema iz ZD Sevnica, kot potencialne razloge za napačno identifikacijo pacienta pa je zaznala naslednje dejavnike tveganja:
- Dva pacienta, ki nista bila pogovorljiva in identifikacijskih zapestnic nista imela, sta bila pripeljana istočasno z enim reševalnim vozilom.
- Predaja pacientov med osebjem ZD Sevnica in SB Celje je potekala brez listinske dokumentacije. Le-ta pa je bila predana ločeno od pacientov.
- Pacientov svojci niso spremljali. Kontakt osebja SB Celje z osebjem v TDU Loka pri Zidanem Mostu ni bil vzpostavljen, osebje SB Celje osebnih izkaznic ali drugih dokumentov s sliko ni preverjalo, prav tako interna navodila v SB Celje ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete pacientov v kolikor so le-ti pripeljani v spremstvu zdravstvenega osebja in z napotnicami ter ostalo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja.
- V času obravnave v Urgentnem centru Celje (UCC) in kasneje na bolniškem oddelku je bilo izvedenih več posegov, kjer je po strokovnih navodilih treba preverjati identiteto pacientov. Zaradi otežene komunikacije oziroma nezmožne komunikacije obeh pacientov, pa preverjanje identitete v medsebojni komunikaciji ni bilo mogoče. Kontrolna točka je bila samo zapestnica in ne objektivna podatkovna baza. Zaposleni so se ravnali po nameščeni zapestnici in priloženi dokumentaciji.
- V času hospitalizacije pacientov svojci niso prišli na obisk, čeprav je bila prepoved obiskov odpravljena. Prav tako jih osebje SB Celje ni aktivno klicalo ali nagovorilo, da pridejo na obisk.
Komisija tako z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave pacientov prišlo v prostorih triaže UCC, temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh pacientov, ki je bil časovno oziroma zaporedno obrnjen glede na sam potek/zaporedje obravnave posameznega pacienta nato na triaži.
Komisija je po zaključenem sistemskem nadzoru predlagala nekatere ukrepe, med drugim strukturirano pisno in ustno predajo stanovalcev ob premeščanju, kjer bo iz dokumentacije razvidna sledljivost izvajalcev, ki so sodelovali pri predaji. UCC SB Celje mora sprejeti Navodilo za delo v triažni ambulanti, iz katerega mora izhajati vsaj to, da je v triažni ambulanti lahko naenkrat sprejet le en pacient ter da mora ustna in pisna predaja potekati neposredno ob pacientu. SB Celje mora posodobiti Navodilo za delo – ldentifikacija pacienta (velja od 7. 4. 2015) in določiti, kako ukrepati v primeru neodzivnega pacienta. Določiti morajo tudi, kako bodo aktivno iskali kontakte s svojci, skrbniki in/ali osebjem v socialnovarstvenem zavodu.
SB Celje mora vzpostaviti sledljiv sistem dajanja informacij svojcem osebno in po telefonu. Komisija je nekatera priporočila podala tudi Reševalni postaji ZD Sevnica, Uradu za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu pa vzpostavitev nekaterih sistemskih ukrepov za obvladovanje kritičnih točk pri identifikaciji in predaji pacientov na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti za zagotovitev strokovne, kakovostne in varne obravnave pacientov.
Preberite tudi: Poročilo o opravljenem sistemskem nadzoru
