V Splošni bolnišnici Celje so pojasnili incident, ki se je zgodil v minulih dneh. Potrdili so, da so ob prihodu zamenjali dva pacienta iste starosti in istega spola, oba varovanca Trubarjevega doma upokojencev. Eden je med zdravljenjem umrl, o njegovi smrti so bili obveščeni napačni svojci, ki so pokojnega, misleč da je njihov sorodnik, tudi pokopali.
Celotno vodstvo SB Celje (direktor, strokovni direktor in pomočnica direktorja za področje zdravstvene nege) so ministru ponudili odstop. je ponudilo odstop, ki ga je svet zavoda tudi sprejel in ga bo obravnaval na prvi seji, je povedal predsednik sveta zavoda Andrej Klasinc. Odstop vodstva SB Celje je sprejela tudi vlada.
Pri nas gre za prvi tovrsten primer, pred leti pa naj bi se podoben primer zgodil tudi v Splitu.
Kot je pojasnil strokovni direktor SB Celje Franc Vindišar so bili včeraj pozno popoldne obveščeni, da je bila s pacientom, ki je bil pripeljan v DSO, priložena napačna dokumentacija. Takoj je bil vzpostavljen sum o zamenjavi identitet pacientov. Več članov doma je nato potrdilo prvo identiteto pacienta, ki se je vrnil. Kot je dodal Vindišar, sta bila pacienta pripeljana hkrati, komunikacija z njima pa ni bila mogoča. Prav tako sta bila brez zapestnic ter sprejeta in identificirana na podlagi dokumentacije, ki jo je predložilo zdravstveno osebje, ki je oba pacienta pripeljalo. V času zdravljena je nato eden izmed njiju umrl, nakar so iz bolnišnice, zaradi zamenjave dokumentacije, o smrti obvestili svojce napačnega pacienta. Tega so svojci tudi pokopali, nevedoč, da je njihov bližnji še živ ter da pokopavajo napačno osebo. Drugi pacient je včeraj, po ‘svojem’ pogrebu, prišel nazaj v dom upokojencev.
Kot je dejal Vindišar, ki dogodek globoko obžaluje, je bil pogovor s svojci korekten, a čustveno zelo intenziven. Dogodek bodo vsi pristojni analizirali in preučili ter javnost o ostalih podrobnostih obvestili naknadno. Podal je tudi svoj odstop, ki ga je svet zavoda sprejel in ga bo obravnaval na izredni seji, ki bo verjetno še ta teden. Direktor SB Celje Aleksander Svetelšek je dodal, da bodo po preiskavi in analizi stanja vzpostavili mehanizme, ki bodo zmanjšali možnost, da se kaj takšnega ponovi.
Po informacijah 24ur naj bi šlo za Trubarjev dom upokojencev Zidani Most, kamor je v sredo resnično zakorakala oseba, za katero naj bi jih svojci obvestili, da je umrla. Oba moška sta sicer varovanca omenjenega doma starejših občanov. Gre za osebi iste starosti in istega spola, ki sta bila v bolnišnico prepeljana skupaj. Po besedah ministra sta bila zaradi zamenjave identitete tudi premeščena na napačne oddelke in napačno zdravljena.
Svojcem onemogočen obisk in nato tudi identifikacija
Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan in vršilec dolžnosti direktorja urada za nadzor, kakovost in investicije Aleš Šabeder sta zjutraj obiskala SB Celje in ZD Sevnica ter kontaktirala dom, prav tako pa sta se srečala s svojci.
O primeru je nato na novinarski konferenci spregovoril tudi pretreseni minister za zdravje Danijel Bešič Loredan, ki je na trenutke komaj zadrževal solze. V imenu celotnega državnega vrha se je svojcem opravičil. Kot je uvodoma povedal, je zgodba pretresljiva in v dobi digitalizacije nedoumljiva, pa vendar je prišlo do takšnega nerazumljivega primera. “Včeraj je nekdo očeta pokopal in danes izvedel, da je oče živ, drugi pa je izvedel, da je oče mrtev,” je dejal minister. Nato je opisal dogajanje. Oba pacienta sta bila 7. septembra premeščena v SB Celje. Prepeljana sta bila hkrati v enem reševalnem vozilu, ki je v lasti ZD Sevnica. Oba sta bila nepokretna, eden od njiju je imel pljučnico, drugi pa okužbo sečil. Pri tem je očitno prišlo do zamenjave identitete, brez da bi se ta sploh preverjala.
Minister je dodal, da je pretresljivo poslušati svojce, ki so skušali na obisk v bolnišnico, a jim ta ni bil omogočen, kljub temu, da ne obstajajo epidemiološki razlogi za to oz. je treba za kritično bolne paciente obisk omogočiti.
Povedal je, da je bil eden izmed pacientov nezmožen komunikacije in dementen, drugi pa pogovorljiv in nedementen. “Ob premestivi v bolnišnico nista imela identifikacijske zapestnice. Bila sta premeščena tako, kot je rutinsko ter z izpisom zdravil. Očitno pa pacientov nobenem ni vprašal po imenu. Nobenemu se tudi ni zdelo smiselno poklicati svojcev,” je dejal Bešič Loredan. Nekaj dni po hospitalizaciji je nato eden izmed obeh pacientov umrl ter bil prepeljan na sodno medicino, kjer prav tako niso ugotovili prave identitete in so opravili kremacijo. Drugi svojci so bili obveščeni, da se oče vrača v dom. Šele po prihodu drugega pacienta v dom je bilo ugotovljeno, da so pripeljali napačnega pacienta.
“Kot ministru, zdravniku in človeku mi je nedoumljivo. Imel sem pogovor z obema sinovoma, ki sta izvedela o smrti očeta, ter svojci pokopanega očeta, ki so naposled izvedeli, da je oče še živ,” je na robu solz govoril minister. Dodal je, da je po pogovoru odstopilo tudi celotno vodstvo celjske bolnišnice.
Kot je še povedal, je v tem primeru prišlo do serije napak v celotni verigi, od prevoza do kremacije pokojnika. “Naredili bomo vse, da se kaj takega nikdar več ne zgodi. Prva napaka je, da sta bila oba brez identifikacijskega obročka, prepeljana z istim rešilcem in dvema nalogoma (ZD Sevnica je nameraval obračunati dva prevoza). V bolnišnici ni deloval noben varnostni mehanizem. Stik s svojci je bil onemogočen, kljub prošnji po njem. Sinu so iz bolnišnice samo sporočili, da je oče mrtev ter mu ni bilo ponujeno, da gre očeta tudi identificirati. Očitno je šlo za serijo dogodkov in dejanj, ki se v modernem zdravstvenem sistemu ne smejo zgoditi,” je še dejal minister, ki je že sprožil vse inšpekcijske nadzore ter takojšnji izredni nadzor in izredni strokovni nadzor v SB Celje in ZD Sevnica.
“Ne želim niti domnevati, ali je oseba umrla zaradi napačnega zdravljenja,” je še povedal in dodal, da je naloga vzpostaviti izjemno strog nadzor. Pacienta sta bila namreč ob napačni identifikaciji premeščena v napačna oddelka. Minister je k temu še enkrat dodal, da bi obisk moral biti dovoljen, ker je šlo za kritično bolnega pacienta. Prav tako ni epidemioloških razlogov, da bi lahko bolnišnica tega zavrnila. Po besedah ministra bolnišnica ni upoštevala navodil. “Če bi obisk dovolili, do tega ne bi prišlo,” je prepričan. Dodal je, da če pacienta ne bi bila zamenjana, bi bila sicer s strokovnega vidika deležna ustreznega zdravljenja. “A v prvi vrsti moramo biti tudi ljudje. Iz človeškega vidika smo zašli v slepo ulico… Iz bolnišnice svojcev niso niti poklicali, da je kritično bolan. Prav tako pretresenemu sinu, ki je prišel v bolnišnico ni bil dan potreben suport. Naš zdravstveni sistem je očitno na točki nič,” je dejal minister in zaključil, da se bo v fazi nadzora ugotovilo, ali mora še kdo prevzeti odgovornost.
Ob koncu je dejal, da bo, v kolikor bo predsednik vlade ocenil, da tudi kot minister nosi odgovornost, ponudil svoj odstop.
Na dogodek so se odzvali tudi v Zdravniški zbornici Slovenije
Zapisali so: “V Zdravniški zbornici Slovenija smo bili seznanjeni z nesrečnim dogodkom v regijski bolnišnici, ki je za svojce boleč in težko razumljiv. Prepričani smo, da je treba celotno situacijo najprej in predvsem pietetno in natančno pojasniti svojcem, se jim iskreno opravičiti ter vzporedno takoj preveriti in posodobiti vse kontrolne mehanizme, da se takšni dogodki ne ponovijo.
Gre za pomembno sodelovanje med različnimi javnimi ustanovami, ki jim je zaupana skrb za ranljive prebivalce, vendar jim pristojni v Sloveniji hkrati ne namenjajo dovolj strokovne, kadrovske in materialne podpore, da bi svojo nalogo lahko opravljali na najvišji ravni. Sledljivost pacientov mora biti zagotovljena v celotni zdravstveni oskrbi, predvsem pri starostnikih, ki so v oskrbi socialnih ustanov. Pri javnem razkrivanju podrobnosti konkretnega primera opozarjamo na pomen pietete do svojcev.”
Novinarska konferenca ministrstva za zdravje:
? Iskreno opravičilo Danijela Bešiča Loredana, ministra za zdravje, podpredsednika Vlade Republike Slovenije, zdravnika in celotne Vlade Republike Slovenije svojcem in vsem prizadetim ob tragičnem dogodku. pic.twitter.com/ssRFYnQnSg
— Ministrstvo za zdravje (@MinZdravje) September 15, 2022
B.S.
